Brustkrebsarten verständlich erklärt: Lobulär, Duktal und Hormonstatus

Zwei Blickwinkel: Gewebetyp und Tumorbiologie

Brustkrebs wird heute auf zwei Ebenen eingeteilt, die sich ergänzen:

• Histologischer Typ: Wie sehen die Tumorzellen unter dem Mikroskop aus, und wie wachsen sie? Daraus ergeben sich Bezeichnungen wie „invasives Karzinom ohne speziellen Typ“ (früher duktal), „lobulär“ oder „muzinös“.
• Biologischer Subtyp: Welche Eigenschaften haben die Zellen? Entscheidend sind Hormonrezeptoren, HER2, die Teilungsaktivität und das Grading. Daraus leiten sich Gruppen wie hormonrezeptorpositiv, HER2-positiv oder triple-negativ ab.

Für die Behandlung ist die Biologie meist wichtiger als der histologische Typ. Der Gewebetyp liefert aber zusätzliche Hinweise, etwa darauf, wie gut ein Tumor in der Bildgebung sichtbar ist, wie er sich ausbreitet und welche Prognose er hat. Beide Informationen stehen im Pathologiebefund. Wie Sie die einzelnen Werte darin lesen, erklärt unser Ratgeber Diagnose Brustkrebs verstehen: Ki-67, G3 und TNM.

Ein kurzer Blick in die Anatomie

Die Brustdrüse besteht aus 15 bis 20 Drüsenlappen. Jeder Lappen enthält viele kleine Drüsenläppchen (Lobuli), in denen in der Stillzeit Milch gebildet wird, sowie Milchgänge (Ductus), die die Milch zur Brustwarze leiten. Fast alle Brustkrebserkrankungen entstehen in der sogenannten terminalen duktulo-lobulären Einheit, also dort, wo kleinste Milchgänge und Läppchen zusammentreffen. Die alten Begriffe „duktal“ und „lobulär“ beschreiben deshalb weniger den genauen Entstehungsort als vielmehr, wie die Zellen aussehen und wachsen. Eine anschauliche Einführung in Aufbau der Brust und Tumorbiologie bietet der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums.

Brustkrebs in Zahlen

Brustkrebs ist die mit Abstand häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Nach Angaben des Zentrums für Krebsregisterdaten am Robert Koch-Institut erkrankten im Datenjahr 2023 rund 75.090 Frauen und etwa 770 Männer neu an Brustkrebs. Hinzu kommen jährlich mehr als 6.000 Frauen mit einem nicht-invasiven In-situ-Tumor. Etwa eine von acht Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate von Frauen mit Brustkrebs liegt laut Zentrum für Krebsregisterdaten bei 88 Prozent, berechnet für den Zeitraum 2021 bis 2023.

Nicht-invasiv oder invasiv: der grundlegende Unterschied

Die erste und wichtigste Unterscheidung lautet: Hat der Tumor die Grenze seines Ursprungsgewebes bereits überschritten oder nicht?

• Nicht-invasiv (in situ): Die veränderten Zellen befinden sich noch innerhalb der Milchgänge oder Läppchen und haben die umgebende Basalmembran nicht durchbrochen. Sie können deshalb nicht streuen.
• Invasiv: Die Tumorzellen sind in das umliegende Gewebe eingewachsen. Sie können über Lymph- und Blutgefäße in Lymphknoten und andere Organe gelangen.

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Das DCIS ist die häufigste nicht-invasive Form. Es verursacht meist keine Beschwerden und ist nur selten tastbar. Typischerweise fällt es in der Mammographie durch feinen Mikrokalk auf, weshalb viele DCIS im Rahmen der Früherkennung entdeckt werden. Ein DCIS ist eine Krebsvorstufe: Nicht jedes DCIS entwickelt sich zu einem invasiven Brustkrebs, aber es lässt sich im Einzelfall nicht sicher vorhersagen, bei welchem das passiert. Deshalb wird es in der Regel behandelt, meist durch eine Operation, oft ergänzt durch eine Bestrahlung und je nach Situation durch eine antihormonelle Therapie.

Wie aggressiv ein DCIS ist, beschreibt die Pathologie unter anderem über den Kerngrad (niedrig, mittel, hoch) und das Vorliegen von Nekrosen. Diese Angaben fließen in die Behandlungsplanung ein.

Lobuläre Neoplasie (LIN, früher LCIS)

Bei der lobulären Neoplasie finden sich veränderte Zellen in den Drüsenläppchen. Die klassische Form gilt weniger als direkte Vorstufe, sondern vor allem als Hinweis auf ein erhöhtes Brustkrebsrisiko in beiden Brüsten. Häufig genügt dann eine engmaschige Kontrolle. Bestimmte Varianten, etwa die pleomorphe lobuläre Neoplasie, werden dagegen ähnlich wie ein DCIS behandelt. Welche Form vorliegt, steht im Pathologiebefund.

Invasives Karzinom ohne speziellen Typ: der frühere „duktale“ Brustkrebs

Die weitaus häufigste invasive Form wurde lange als „invasiv-duktales Karzinom“ (IDC) bezeichnet. Nach der aktuellen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation heißt sie „invasives Karzinom ohne speziellen Typ“, abgekürzt NST (englisch „no special type“). In vielen Befunden finden Sie beide Begriffe nebeneinander, etwa „invasives Karzinom NST (duktal)“. Gemeint ist dasselbe: Der Tumor lässt sich keinem der selteneren Spezialtypen zuordnen.

Typisch für diese Form ist ein umschriebener, fester Knoten mit unregelmäßigen Rändern, der in der Mammographie oft als sternförmige Verdichtung erscheint und häufig tastbar ist. Weil die Gruppe so groß ist, unterscheiden sich NST-Tumoren biologisch stark: Sie können langsam wachsend und hormonempfindlich sein, aber auch HER2-positiv oder triple-negativ. Genau deshalb bestimmen Hormonrezeptoren, HER2 und Grading die Behandlung viel stärker als der Name „NST“.

Früher als eigener Typ geführt wurde das medulläre Karzinom. Es wird heute als NST-Karzinom mit medullären Merkmalen eingeordnet. Diese Tumoren sind meist gut abgegrenzt, schlecht differenziert und häufig triple-negativ, kommen gehäuft bei Trägerinnen von BRCA1-Veränderungen vor und sind oft dicht von Immunzellen durchsetzt.

Lobulärer Brustkrebs: die zweithäufigste Form mit eigenen Regeln

Das invasiv-lobuläre Karzinom (ILC) ist die zweithäufigste Brustkrebsart. In der Fachliteratur wird sein Anteil meist mit etwa 10 bis 15 Prozent aller invasiven Brustkrebserkrankungen angegeben. Lobulärer Brustkrebs unterscheidet sich in mehreren Punkten deutlich vom NST-Typ.

Ein Molekül macht den Unterschied: E-Cadherin

Normale Brustzellen haften über ein Eiweiß namens E-Cadherin aneinander. Bei lobulärem Brustkrebs fehlt dieses Haftmolekül in aller Regel. Die Tumorzellen verlieren dadurch ihren Zusammenhalt und wachsen einzeln oder in Reihen hintereinander, im „Gänsemarsch“, durch das Gewebe. Die Pathologie nutzt eine Färbung auf E-Cadherin, um lobulären von nicht-lobulärem Brustkrebs zu unterscheiden.

Warum lobulärer Brustkrebs schwerer zu erkennen ist

Weil die Zellen diffus wachsen und keinen kompakten Knoten bilden, ist lobulärer Brustkrebs oft schwerer zu tasten. Statt eines klaren Knotens bemerken Betroffene manchmal nur eine Verdickung oder Verhärtung des Gewebes. Auch in Mammographie und Ultraschall kann er unauffälliger sein und in seiner Ausdehnung unterschätzt werden. Ergänzend kann deshalb eine MRT der Brust sinnvoll sein, um die Ausbreitung vor einer Operation besser zu beurteilen. Welche Untersuchung in Ihrem Fall nötig ist, entscheidet das Behandlungsteam.

Weitere Besonderheiten

• Mehrere Herde: Lobulärer Brustkrebs tritt etwas häufiger an mehreren Stellen in derselben Brust oder in beiden Brüsten auf.
• Biologie: Er ist in der großen Mehrheit hormonrezeptorpositiv und HER2-negativ, wächst häufig eher langsam und spricht gut auf antihormonelle Therapie an.
• Chemotherapie: Vor der Operation gegebene Chemotherapie führt beim klassischen lobulären Typ seltener zu einem vollständigen Verschwinden des Tumors als bei anderen Formen. Das wird bei der Therapieplanung berücksichtigt.
• Ungewöhnliches Streumuster: Wenn lobulärer Brustkrebs streut, befällt er neben Knochen häufiger auch ungewöhnliche Orte wie Bauchfell, Magen-Darm-Trakt oder Eierstöcke. Beschwerden in diesen Bereichen sollten Betroffene deshalb in der Nachsorge ansprechen.
• Erbliche Ursache: In seltenen Fällen steht lobulärer Brustkrebs mit einer erblichen Veränderung im Gen CDH1 in Verbindung, das für E-Cadherin zuständig ist. Mehr zu erblichen Risikogenen lesen Sie im Ratgeber Ist Brustkrebs vererbbar?.

Neben dem klassischen lobulären Karzinom gibt es Varianten wie das pleomorphe lobuläre Karzinom, das biologisch aggressiver sein kann.

Seltene Spezialtypen

Ein kleiner Teil der invasiven Brustkrebserkrankungen gehört zu sogenannten Spezialtypen. Einige haben eine besonders günstige Prognose, andere verhalten sich aggressiver. Für die Behandlung zählen aber auch hier vor allem Stadium und Biologie.

Besondere Erscheinungsformen

• Inflammatorischer (entzündlicher) Brustkrebs: Keine eigene Gewebeart, sondern eine klinische Erscheinungsform, bei der Tumorzellen die Lymphgefäße der Haut verstopfen. Die Brust ist gerötet, geschwollen und überwärmt. Diese Form wird immer als lokal fortgeschritten eingestuft. Ausführlich erklärt im Ratgeber Inflammatorischer Brustkrebs.
• Morbus Paget der Brustwarze: Tumorzellen in der Haut von Brustwarze und Warzenhof, die ein Ekzem vortäuschen. Darunter liegt meist ein DCIS oder ein invasiver Brustkrebs.
• Brustkrebs beim Mann: Bei Männern ist fast ausschließlich der NST-Typ zu finden, lobulärer Brustkrebs ist sehr selten, und die Tumoren sind überwiegend hormonrezeptorpositiv. Mehr im Ratgeber Brustkrebs beim Mann.

Kein Brustkrebs im engeren Sinn: der Phylloides-Tumor

Der Phylloides-Tumor ist eine seltene Geschwulst, die nicht aus den Drüsenzellen, sondern vor allem aus dem Bindegewebe der Brust hervorgeht. Er kann gutartig, grenzwertig (Borderline) oder bösartig sein. Typisch ist ein schnelles Wachstum zu teils großen Knoten. Er ähnelt in der Bildgebung einem Fibroadenom, einem häufigen gutartigen Knoten junger Frauen, und lässt sich davon oft erst durch eine Gewebeprobe abgrenzen. Behandelt wird er vor allem durch eine vollständige operative Entfernung mit ausreichendem Abstand zum gesunden Gewebe.

Hormonstatus und HER2: die biologischen Subtypen

Unabhängig vom Gewebetyp wird bei jedem Brustkrebs bestimmt, ob die Tumorzellen Bindestellen für Östrogen und Progesteron (Hormonrezeptoren) tragen und ob das Wachstumssignal HER2 vermehrt ist. Daraus ergeben sich vier große Gruppen, die sich in Verlauf und Behandlung deutlich unterscheiden.

Hormonrezeptorpositiver Brustkrebs

Die Mehrheit aller Brustkrebserkrankungen ist hormonrezeptorpositiv. Diese Tumoren werden durch körpereigenes Östrogen zum Wachstum angeregt. Das lässt sich therapeutisch nutzen: Antihormonelle Medikamente blockieren entweder die Rezeptoren am Tumor oder senken die Östrogenbildung im Körper. Welches Medikament infrage kommt, hängt unter anderem davon ab, ob eine Frau vor oder nach den Wechseljahren ist. Die Behandlung läuft meist über mehrere Jahre und senkt das Rückfallrisiko deutlich. Bei fortgeschrittener Erkrankung kommen zusätzlich zielgerichtete Medikamente wie CDK4/6-Hemmer zum Einsatz, die in bestimmten Situationen auch nach der Operation eingesetzt werden.

Eine Besonderheit hormonempfindlicher Tumoren: Rückfälle können noch viele Jahre nach der Erstbehandlung auftreten. Deshalb ist eine konsequente Langzeittherapie und Nachsorge besonders wichtig.

HER2-positiver Brustkrebs

Bei einem kleineren Teil der Tumoren ist HER2 stark vermehrt. Diese Tumoren galten früher als besonders ungünstig. Seit der Einführung von Antikörpern, die gezielt an HER2 binden, hat sich ihre Prognose grundlegend verbessert. Heute stehen mehrere HER2-gerichtete Wirkstoffe zur Verfügung, darunter auch Antikörper-Wirkstoff-Konjugate, die ein Zellgift gezielt in die Tumorzellen bringen. Wie diese Therapien wirken und welche Nebenwirkungen auftreten können, erklärt unser Ratgeber Antikörpertherapie bei Brustkrebs.

Triple-negativer Brustkrebs

Triple-negativer Brustkrebs besitzt weder Hormonrezeptoren noch vermehrtes HER2. Antihormonelle und klassische HER2-gerichtete Therapien wirken deshalb nicht. Diese Form tritt häufiger bei jüngeren Frauen und bei Trägerinnen einer BRCA1-Veränderung auf, wächst oft schnell und neigt in den ersten Jahren nach der Diagnose eher zu Rückfällen.

Gleichzeitig spricht triple-negativer Brustkrebs oft gut auf Chemotherapie an. Häufig beginnt die Behandlung deshalb vor der Operation, teils in Kombination mit einer Immuntherapie. Verschwindet der Tumor dadurch vollständig, ist das ein sehr günstiges Zeichen. Bei einer erblichen BRCA-Veränderung können in bestimmten Situationen zusätzlich PARP-Hemmer eingesetzt werden. Für Betroffene ist eine Behandlung in einem zertifizierten Brustzentrum mit Zugang zu Studien besonders wichtig.

HER2-low: eine neue Kategorie

Ein Teil der klassisch HER2-negativen Tumoren zeigt eine geringe Menge HER2. Diese Gruppe wird als HER2-low bezeichnet und kann sowohl hormonrezeptorpositive als auch triple-negative Tumoren umfassen. Für sie gibt es inzwischen in bestimmten Situationen, vor allem bei fortgeschrittener Erkrankung, eigene Behandlungsmöglichkeiten.

Wie die Brustkrebsart festgestellt wird

Die Bildgebung liefert erste Hinweise, eine sichere Einordnung ist aber nur durch die feingewebliche Untersuchung möglich.

1. Bildgebung: Mammographie und Ultraschall zeigen Lage und Größe einer Veränderung. Mikrokalk kann auf ein DCIS hinweisen. Bei lobulärem Brustkrebs oder unklarer Ausdehnung kann eine MRT ergänzend sinnvoll sein.
2. Stanzbiopsie: Unter örtlicher Betäubung werden Gewebeproben entnommen. Die Pathologie bestimmt daran, ob der Tumor invasiv ist, welchen Gewebetyp er hat, das Grading sowie Hormonrezeptoren, HER2 und die Teilungsaktivität.
3. Operationspräparat: Nach der Operation wird der gesamte Tumor untersucht. Dabei können sich Gewebetyp oder Ausdehnung noch genauer zeigen, etwa ein zusätzlicher In-situ-Anteil oder ein Mischtyp.
4. Genexpressionstests: Bei hormonrezeptorpositiven, HER2-negativen Tumoren können sie in ausgewählten Situationen helfen zu entscheiden, ob eine Chemotherapie zusätzlich zur antihormonellen Behandlung sinnvoll ist.

Grundlage für Diagnostik und Behandlung ist die S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms im AWMF-Leitlinienregister. Eine laienverständliche Fassung bieten die Patientenleitlinien Brustkrebs des Leitlinienprogramms Onkologie.

Mischtypen und mehrere Tumoren

Nicht jeder Tumor lässt sich eindeutig einem Typ zuordnen. Gemischte Karzinome mit duktalen und lobulären Anteilen sind möglich. Treten in einer oder in beiden Brüsten mehrere Herde auf, wird jeder Herd untersucht, denn sie können unterschiedliche Eigenschaften haben. Die Behandlung richtet sich dann nach dem Befund mit dem höchsten Risiko.

Was die Brustkrebsart für die Behandlung bedeutet

Die Behandlung setzt sich aus örtlichen Maßnahmen gegen den Tumor in der Brust und Systemtherapien zusammen, die im ganzen Körper wirken. Welche Bausteine in welcher Reihenfolge eingesetzt werden, hängt vom Stadium und vor allem von der Biologie ab:

• Operation: In vielen Fällen ist eine brusterhaltende Operation möglich, ansonsten eine Entfernung der Brust mit der Möglichkeit eines Wiederaufbaus. Bei lobulärem Brustkrebs wird die Ausdehnung vorab besonders sorgfältig beurteilt, weil sie leicht unterschätzt wird. Mehr dazu im Ratgeber Brustkrebs-OP: Ablauf, Methoden und Krankenhausaufenthalt.
• Bestrahlung: Nach einer brusterhaltenden Operation ist sie in der Regel Standard, nach einer Brustentfernung abhängig vom Risiko.
• Antihormonelle Therapie: Grundpfeiler bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs, meist über mehrere Jahre.
• Chemotherapie: Vor allem bei triple-negativem und HER2-positivem Brustkrebs sowie bei hormonempfindlichen Tumoren mit hohem Risiko. Sie kann vor oder nach der Operation gegeben werden.
• Zielgerichtete und Immuntherapien: HER2-gerichtete Medikamente, Immuntherapie bei triple-negativem Brustkrebs, PARP-Hemmer bei erblicher BRCA-Veränderung sowie weitere Wirkstoffe in bestimmten Situationen.

In zertifizierten Brustzentren wird jeder Fall in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen. Dort wird festgelegt, welche Kombination für Ihre Brustkrebsart und Ihre persönliche Situation empfohlen wird.

Prognose: Warum die Art allein nicht entscheidet

Die Prognose hängt vor allem von der Tumorgröße, dem Lymphknotenbefall, dem Vorliegen von Fernmetastasen und der Biologie ab, außerdem davon, wie gut der Tumor auf die Behandlung anspricht. Spezialtypen wie das tubuläre oder das reine muzinöse Karzinom haben meist eine besonders günstige Prognose. Bei triple-negativem Brustkrebs sind Rückfälle in den ersten Jahren häufiger, bei hormonempfindlichen Tumoren auch noch spät möglich. Für Ihre persönliche Prognose ist das Gespräch mit Ihrem Behandlungsteam die verlässlichste Quelle, denn Durchschnittswerte aus Statistiken bilden Ihre individuelle Situation nicht ab.

Die Brustkrebsart und die finanzielle Absicherung

Eine Brustkrebsbehandlung erstreckt sich je nach Art über Monate, eine antihormonelle Therapie über Jahre. In dieser Zeit können Arbeitsfähigkeit und Einkommen beeinträchtigt sein. Das Krankengeld der gesetzlichen Krankenkasse ersetzt das Einkommen nur teilweise, sodass eine Einkommenslücke entstehen kann. Eine Schwere-Krankheiten-Versicherung kann hier ergänzend helfen, indem sie je nach Tarif bei Diagnose einer versicherten Erkrankung eine vereinbarte Summe leistet. Sie ergänzt eine Berufsunfähigkeitsversicherung, ersetzt sie aber nicht.

Gerade die Brustkrebsart spielt dabei eine Rolle: Viele Tarife unterscheiden zwischen invasivem Brustkrebs und Frühformen wie dem DCIS, die oft nicht oder nur mit einer Teilleistung versichert sind. Welche Krebsformen in welchem Umfang abgedeckt sind, erklärt unser Ratgeber Krebs in der Schwere-Krankheiten-Versicherung.

Häufig gestellte Fragen zu Brustkrebsarten

Fazit: Der Name im Befund ist der Anfang, nicht das Ende der Geschichte

Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs. Der Gewebetyp, ob NST, lobulär oder ein seltener Spezialtyp, verrät viel über Wachstum, Sichtbarkeit in der Bildgebung und Ausbreitung. Für die Behandlung noch entscheidender ist die Biologie: Hormonrezeptoren, HER2 und Teilungsaktivität bestimmen, ob eine antihormonelle Therapie, eine Chemotherapie, zielgerichtete Medikamente oder eine Kombination empfohlen werden. Für jede dieser Gruppen gibt es heute wirksame Therapien.

Lassen Sie sich Ihren Befund erklären, fragen Sie nach, was Ihre Brustkrebsart für Ihre Behandlung bedeutet, und nutzen Sie bei Bedarf eine Zweitmeinung. Zur umfassenden Vorsorge gehört auch der Blick auf die finanzielle Absicherung. Welche Tarife für schwere Krankheiten es gibt und worin sie sich unterscheiden, zeigt unsere Übersicht der Tarife.