STEMI, NSTEMI, Hinterwand- und Vorderwandinfarkt: Die Arten von Herzinfarkt erklärt

Warum es überhaupt verschiedene Infarkt-Arten gibt

Ein Herzinfarkt entsteht, wenn ein Teil des Herzmuskels so lange zu wenig Sauerstoff erhält, dass Herzmuskelzellen absterben. Meist reißt dabei eine Ablagerung (Plaque) in einem Herzkranzgefäß auf, und ein Blutgerinnsel verengt oder verschließt das Gefäß. Das Bundesgesundheitsministerium beschreibt diesen Mechanismus auf gesund.bund.de unter Herzinfarkt: Ursachen, Behandlung, Rehabilitation.

So einfach das Grundprinzip ist, so unterschiedlich kann ein Infarkt im Einzelfall aussehen: Das Gefäß kann ganz oder nur teilweise verschlossen sein, betroffen kann ein kleines oder großes Areal sein, und nicht jeder Infarkt beruht überhaupt auf einem Gerinnsel. Damit Ärzte in kurzer Zeit die richtige Behandlung wählen und später die Prognose einschätzen können, wird ein Infarkt deshalb nach mehreren Kriterien eingeordnet. Diese Einteilungen schließen sich nicht gegenseitig aus, sondern beschreiben verschiedene Seiten desselben Ereignisses:

Welche Beschwerden einen Infarkt begleiten können, unabhängig von seiner Art, lesen Sie in unserem Ratgeber zu den Begleitsymptomen bei Herzinfarkt.

STEMI und NSTEMI: Die Einteilung nach dem EKG

Die klinisch wichtigste Unterscheidung erfolgt anhand des 12-Kanal-EKGs, das im Notfall innerhalb weniger Minuten geschrieben wird. Entscheidend ist ein bestimmter Abschnitt der Kurve, die ST-Strecke. Liegt sie in mindestens zwei benachbarten Ableitungen deutlich oberhalb der Grundlinie, spricht man von einer ST-Hebung. Fehlt diese Hebung, wird der Infarkt anders eingeordnet. Beide Formen gehören zum Oberbegriff akutes Koronarsyndrom, zu dem auch die instabile Angina pectoris zählt, bei der Beschwerden bestehen, aber kein Herzmuskel abstirbt.

STEMI: der Infarkt mit ST-Hebung

Beim STEMI (ST-Hebungsinfarkt, englisch ST-elevation myocardial infarction) ist ein Herzkranzgefäß in der Regel vollständig verschlossen. Der dahinterliegende Herzmuskel erhält kein Blut mehr und stirbt ohne rasche Wiedereröffnung innerhalb von Stunden ab. Im EKG zeigt sich das als ST-Hebung in den Ableitungen, die auf den betroffenen Bereich blicken, oft mit spiegelbildlichen Senkungen auf der Gegenseite.

Ein STEMI ist ein Notfall, bei dem jede Minute zählt. Die ESC-Leitlinien 2023 zum akuten Koronarsyndrom, die in Deutschland von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) übernommen werden, sehen eine schnellstmögliche Wiedereröffnung des Gefäßes per Herzkatheter vor, die sogenannte primäre PCI (perkutane Koronarintervention). Das Laborergebnis wird dafür nicht abgewartet. Welche Zeitziele dabei gelten, erklärt unser Ratgeber Wie lange dauert ein Herzinfarkt?

NSTEMI: der Infarkt ohne ST-Hebung

Beim NSTEMI (Nicht-ST-Hebungsinfarkt, auch Non-STEMI) fehlt die typische ST-Hebung. Häufig ist das Gefäß stark verengt, aber nicht vollständig verschlossen, oder ein Verschluss hat sich zwischenzeitlich teilweise wieder gelöst. Im EKG können ST-Senkungen oder negative T-Wellen auftreten, manchmal ist es sogar völlig unauffällig. Die Diagnose stützt sich deshalb besonders auf den Anstieg des Herzmuskeleiweißes Troponin im Blut. Wie dieser Bluttest funktioniert, erklärt unser Ratgeber zum Troponin-Test bei Herzinfarkt.

Auch beim NSTEMI wird in den meisten Fällen eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Wie schnell, richtet sich nach den ESC-Leitlinien 2023 nach dem Risiko:

• Sehr hohes Risiko (zum Beispiel instabiler Kreislauf, anhaltende Schmerzen trotz Behandlung, gefährliche Rhythmusstörungen): sofortige Herzkatheteruntersuchung, möglichst innerhalb von zwei Stunden.
• Hohes Risiko (zum Beispiel gesicherter NSTEMI durch Troponin-Anstieg, dynamische EKG-Veränderungen): frühe Untersuchung innerhalb von 24 Stunden.
• Geringeres Risiko: Untersuchung im Verlauf des Klinikaufenthalts oder gezielt nach weiterer Abklärung.

STEMI und NSTEMI im direkten Vergleich

Ein NSTEMI ist also keineswegs der „harmlosere“ Infarkt. Registerdaten zeigen, dass sich die Risiken von STEMI- und NSTEMI-Patienten im Langzeitverlauf angleichen. Ein Grund ist, dass NSTEMI-Patienten im Durchschnitt älter sind, häufiger Begleiterkrankungen wie Diabetes oder Nierenschwäche haben und öfter an mehreren verengten Gefäßen leiden. Die konsequente Nachsorge ist deshalb bei beiden Formen gleich wichtig.

Fachleute diskutieren zudem, ob die Einteilung nach der ST-Hebung allein immer ausreicht. Denn manche komplett verschlossenen Gefäße erzeugen keine klassische ST-Hebung, etwa bei Infarkten an der Herzrückseite. Welche EKG-Muster Ärzte deshalb besonders aufmerksam machen, beschreibt unser Ratgeber Herzinfarkt im EKG erkennen.

Vorderwand, Hinterwand, Seitenwand: Die Einteilung nach dem Ort im Herzen

Die zweite wichtige Einteilung richtet sich danach, welcher Bereich der linken Herzkammer, der Hauptpumpkammer, betroffen ist. Welcher Bereich das ist, hängt davon ab, welches Herzkranzgefäß verschlossen ist. Drei große Gefäße versorgen das Herz:

• RIVA (Ramus interventricularis anterior, englisch LAD): Ast der linken Kranzarterie, versorgt Vorderwand und große Teile der Herzscheidewand.
• RCX (Ramus circumflexus): Ast der linken Kranzarterie, versorgt vor allem die Seitenwand und Teile der Rückseite.
• RCA (rechte Kranzarterie): versorgt die rechte Herzkammer, bei den meisten Menschen die untere Wand der linken Kammer und häufig auch den AV-Knoten, eine wichtige Schaltstelle der Reizleitung.

Vorderwandinfarkt

Der Vorderwandinfarkt betrifft die vordere Wand der linken Herzkammer und entsteht meist durch einen Verschluss des RIVA. Weil dieses Gefäß einen großen Teil der Pumpmuskulatur versorgt, können ausgedehnte Vorderwandinfarkte die Pumpleistung deutlich verringern. Typische Folgen großer Vorderwandinfarkte sind eine Herzschwäche, in selteneren Fällen eine Aussackung der Herzwand (Aneurysma) oder ein Blutgerinnsel in der Herzkammer. Besonders kritisch ist ein Verschluss im körpernahen Abschnitt des RIVA, weil dann ein sehr großes Areal betroffen ist.

Im EKG zeigt sich der Vorderwandinfarkt in den Brustwandableitungen V1 bis V4. Die Beschwerden entsprechen häufig dem klassischen Bild mit Druck oder Enge hinter dem Brustbein, Ausstrahlung in Arm, Hals oder Kiefer, kaltem Schweiß und Atemnot. Mehr dazu lesen Sie im Ratgeber Wo schmerzt es bei einem Herzinfarkt?

Hinterwandinfarkt (inferiorer Infarkt)

Beim Begriff Hinterwandinfarkt lohnt ein genauer Blick, denn er wird nicht einheitlich verwendet. In deutschen Arztbriefen bezeichnet „Hinterwand“ meist die untere, dem Zwerchfell zugewandte Wand der linken Herzkammer. In der internationalen Fachsprache heißt dieser Infarkt inferiorer Infarkt. Er entsteht meist durch einen Verschluss der rechten Kranzarterie, seltener des RCX, und zeigt sich im EKG in den Ableitungen II, III und aVF.

Typisch für den Hinterwandinfarkt sind einige Besonderheiten:

• Langsamer Herzschlag und Überleitungsstörungen: Weil die rechte Kranzarterie häufig den AV-Knoten versorgt, treten ein verlangsamter Puls oder ein AV-Block häufiger auf; sie bilden sich oft wieder zurück.
• Ungewöhnliche Beschwerden: Manche Betroffene spüren eher Oberbauchschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen als den typischen Brustschmerz. Das kann zu Verwechslungen mit Magenbeschwerden führen.
• Beteiligung der rechten Herzkammer: Ist die rechte Kranzarterie weit oben verschlossen, kann auch die rechte Kammer betroffen sein. Das kann zu niedrigem Blutdruck führen und erfordert eine angepasste Behandlung. Ärzte schreiben dann zusätzliche rechtsseitige EKG-Ableitungen.

Weil sich ein solcher Infarkt manchmal über Tage durch unklare Beschwerden ankündigt, lohnt es sich, typische Vorboten und Frühwarnsignale zu kennen.

Seitenwandinfarkt und Infarkt der hinteren Basis

Der Seitenwandinfarkt betrifft die linke Seitenwand und entsteht meist durch einen Verschluss des RCX oder eines Seitenasts des RIVA. Im EKG zeigt er sich in den Ableitungen I, aVL, V5 und V6. Er tritt häufig zusammen mit Vorderwand- oder Hinterwandinfarkten auf. Eine Besonderheit: Verschlüsse im Versorgungsgebiet des RCX werden im EKG leichter übersehen, worauf auch die Vierte Universelle Definition des Myokardinfarkts ausdrücklich hinweist.

Echte Infarkte der hinteren Herzbasis, oft als „strikt posterior“ bezeichnet, sind im Standard-EKG nur indirekt über spiegelbildliche ST-Senkungen in V1 bis V3 erkennbar. Zusätzliche Ableitungen am Rücken (V7 bis V9) können den Verdacht bestätigen.

STEMI, NSTEMI und Infarktort: Wie die Einteilungen zusammenhängen

Die Einteilung nach dem EKG und die nach dem Ort im Herzen beschreiben zwei verschiedene Dinge: Die eine bestimmt vor allem das Tempo der Behandlung, die andere das betroffene Gefäß und das Risikoprofil. Ein Vorderwandinfarkt kann deshalb als STEMI oder als NSTEMI verlaufen, ebenso ein Hinterwandinfarkt. In Arztbriefen stehen daher oft beide Angaben nebeneinander, etwa „akuter STEMI der Vorderwand“ oder „NSTEMI bei Verschluss des RCX“.

Einige Kombinationen sind besonders bedeutsam. Ein STEMI der Vorderwand bei Verschluss des körpernahen RIVA gehört zu den Infarkten mit dem größten gefährdeten Areal. Ein NSTEMI im Versorgungsgebiet des RCX kann dagegen leicht unterschätzt werden, weil das EKG wenig zeigt und die Beschwerden untypisch sein können. Ausschlaggebend für die Behandlung ist am Ende der Befund der Herzkatheteruntersuchung: Er zeigt, welches Gefäß betroffen ist und ob ein Stent oder bei mehreren Engstellen eine Bypass-Operation die bessere Lösung ist. Mehr dazu lesen Sie in unseren Ratgebern zum Stent nach Herzinfarkt und zur Bypass-Operation.

Wie sich ein Infarkt bei unterschiedlichen Menschen äußern kann, beschreiben unsere Ratgeber zu Herzinfarkt-Symptomen bei Frauen und zu Herzinfarkt-Symptomen bei Männern.

Typ 1 bis Typ 5: Die Einteilung nach der Entstehung

Eine dritte Einteilung, die zunehmend in Arztbriefen auftaucht, stammt aus der Vierten Universellen Definition des Myokardinfarkts. Sie unterscheidet Infarkte danach, wodurch der Sauerstoffmangel entstanden ist:

Für Betroffene ist vor allem der Unterschied zwischen Typ 1 und Typ 2 wichtig. Beim Typ-2-Infarkt steht die Behandlung der auslösenden Ursache im Vordergrund, etwa einer Blutarmut oder einer Rhythmusstörung. Laut Universeller Infarktdefinition wird er häufiger bei Frauen beobachtet.

Zwei weitere Begriffe, die Ihnen begegnen können: MINOCA bezeichnet einen Infarkt ohne relevante Verengung der Herzkranzgefäße in der Katheteruntersuchung. Er macht etwa sechs bis acht Prozent aller Infarkte aus und tritt häufiger bei Frauen auf. Ursachen können etwa Gefäßkrämpfe oder ein Einriss der Gefäßwand (spontane Koronardissektion) sein. Das Takotsubo-Syndrom, auch „Broken-Heart-Syndrom“ genannt, kann einen Infarkt täuschend echt nachahmen, ist aber kein Infarkt im engeren Sinn.

Transmural und subendokardial: Begriffe aus älteren Befunden

Eine ältere Einteilung bezieht sich darauf, wie tief der Schaden in die Herzwand reicht. Die Wand der Herzkammer besteht von innen nach außen aus Endokard (Innenauskleidung), Myokard (Herzmuskel) und Epikard (Außenhaut). Der Infarkt beginnt typischerweise in den inneren Muskelschichten und breitet sich mit der Zeit nach außen aus.

• Transmuraler Infarkt: Der Schaden reicht durch die gesamte Dicke des Herzmuskels. Er entsteht meist bei einem vollständigen und länger bestehenden Gefäßverschluss und hinterlässt eine durchgehende Narbe.
• Subendokardialer (nicht transmuraler) Infarkt: Betroffen sind nur die inneren Muskelschichten direkt unter dem Endokard, die äußeren Schichten bleiben erhalten. Er geht häufig mit einem NSTEMI einher, aber nicht immer.

Früher wurde der transmurale Infarkt mit der Entstehung von Q-Zacken im EKG gleichgesetzt, man sprach von „Q-Zacken-Infarkt“ und „Nicht-Q-Zacken-Infarkt“. Untersuchungen mit der Kardio-MRT haben jedoch gezeigt, dass Q-Zacken und die tatsächliche Tiefe der Narbe nicht zuverlässig übereinstimmen. Für die Akutbehandlung hat sich deshalb die Einteilung in STEMI und NSTEMI durchgesetzt. Die Begriffe transmural und subendokardial helfen aber weiterhin, ältere Befunde und MRT-Berichte zu verstehen.

Stiller und „leichter“ Herzinfarkt: Begriffe ohne eigene Infarkt-Art

Zwei Bezeichnungen tauchen häufig auf, sind aber keine eigenen medizinischen Infarkt-Arten, sondern beschreiben, wie ein Infarkt erlebt oder eingeschätzt wird.

Der stille Herzinfarkt verläuft ohne oder mit so geringen Beschwerden, dass Betroffene ihn nicht als Notfall erkennen. Er wird oft erst später im EKG oder Herzultraschall entdeckt. Häufiger betroffen sind Menschen mit Diabetes, bei denen Nervenschäden die Schmerzwahrnehmung verändern können, sowie ältere Menschen. Ein stiller Infarkt kann jede Lokalisation betreffen und auch transmural sein. Weil er unbemerkt bleibt, verstreicht das Zeitfenster für eine rettende Behandlung. Mehr dazu im Ratgeber zum stillen Herzinfarkt.

Vom „leichten Herzinfarkt“ ist im Alltag häufig die Rede. Medizinisch ist der Begriff nicht definiert. Gemeint ist meist ein Infarkt mit kleinem betroffenem Areal, geringem Troponin-Anstieg und kaum eingeschränkter Pumpfunktion, häufig ein NSTEMI. Auch ein solcher Infarkt zeigt aber, dass die Herzkranzgefäße erkrankt sind, und erfordert die gleiche konsequente Nachsorge mit Medikamenten und Lebensstiländerung. Was hinter dem Begriff steckt, erklärt unser Beitrag zum leichten Herzinfarkt.

Puls und Blutdruck: Was sie über die Infarkt-Art verraten können

Puls und Blutdruck geben dem Rettungsteam wichtige Zusatzhinweise. Ein stark abfallender Blutdruck kann auf einen kardiogenen Schock hindeuten, also ein Pumpversagen bei großem Infarkt, oder auf eine Beteiligung der rechten Herzkammer. Ein sehr langsamer Puls passt zu Überleitungsstörungen, wie sie beim Hinterwandinfarkt häufiger vorkommen; ein sehr schneller Puls kann auf eine begleitende Rhythmusstörung hinweisen. Die Einordnung als STEMI oder NSTEMI erfolgt aber über das EKG, nicht über Puls und Blutdruck.

Wer zu Hause selbst misst, sollte wissen: Normale Werte schließen einen Herzinfarkt nicht aus. Welche Aussagekraft die Werte tatsächlich haben, lesen Sie im Ratgeber zu Puls und Blutdruck bei Herzinfarkt. Bei Verdacht auf einen Infarkt gilt immer: nicht messen und abwarten, sondern 112 wählen. Das empfiehlt auch das IQWiG in seinen Informationen zu den Anzeichen eines Herzinfarkts.

Was die Infarkt-Art für Arztbrief und Absicherung bedeutet

Nach dem Klinikaufenthalt fasst der Entlassbrief alle Einteilungen zusammen: Infarkt-Art, betroffenes Gefäß, Troponin-Verlauf, EKG-Befund und die Pumpfunktion des Herzens, angegeben als Ejektionsfraktion (EF). Diese Angaben sind für Nachsorge und Reha wichtig, aber auch für private Versicherungen. Bewahren Sie den Entlassbrief deshalb sorgfältig auf und lassen Sie sich unklare Begriffe von Ihrer Hausärztin oder Ihrem Kardiologen erklären.

Bei Schwere-Krankheiten-Versicherungen, auch Dread-Disease-Versicherungen genannt, gehört der Herzinfarkt in der Regel zu den versicherten Erkrankungen. Wie genau der Herzinfarkt definiert ist, unterscheidet sich aber deutlich von Tarif zu Tarif. Manche Bedingungswerke nennen STEMI und NSTEMI ausdrücklich, andere setzen bestimmte Kriterien wie typische Beschwerden, neue EKG-Veränderungen und einen Anstieg herzspezifischer Marker voraus. Einige Tarife leisten die volle Summe nur, wenn die Pumpfunktion nach dem Infarkt dauerhaft unter einem festgelegten Wert liegt, und sehen sonst eine Teilleistung vor. Eine Angina pectoris ohne Herzmuskelschaden ist in der Regel nicht versichert. Welche Erkrankungen typischerweise abgesichert sind, zeigt unser Überblick zu den versicherten Krankheiten, den Ablauf der Leistungsprüfung beschreibt der Ratgeber zur Auszahlung im Leistungsfall.

Wichtig für alle, die eine solche Absicherung erst abschließen möchten: Jeder frühere Infarkt, auch ein stiller oder „leichter“, ist bei den Gesundheitsfragen anzugeben. Ob eine Schwere-Krankheiten-Versicherung in Ihrer Situation überhaupt sinnvoll ist, etwa ergänzend zu einer Berufsunfähigkeitsversicherung, beleuchtet unser Ratgeber Ist eine Schwere-Krankheiten-Versicherung sinnvoll? Welche finanzielle Lücke nach einem Infarkt entstehen kann, etwa durch Zuzahlungen oder eine Einkommenslücke während Reha und Wiedereinstieg, zeigt der Artikel zur Versorgungslücke.

Häufig gestellte Fragen

Fazit

Die verschiedenen Arten von Herzinfarkt beschreiben jeweils eine andere Seite desselben Ereignisses. Die Einteilung in STEMI und NSTEMI nach dem EKG bestimmt, wie schnell der Herzkatheter erfolgen muss. Der Infarktort, also Vorderwand, Hinterwand oder Seitenwand, verrät das betroffene Gefäß und typische Komplikationen. Die Infarkt-Typen nach der Universellen Definition erklären, wie der Sauerstoffmangel entstanden ist, und die Begriffe transmural und subendokardial beschreiben die Tiefe der Narbe. Wer diese Begriffe versteht, kann Arztbriefe besser lesen und gezielter nachfragen. Im Notfall zählt aber keine Einteilung, sondern allein der schnelle Notruf 112. Wer sich zusätzlich mit der finanziellen Absicherung schwerer Herz-Kreislauf-Erkrankungen beschäftigen möchte, findet in unserer Übersicht der Tarife für Schwere-Krankheiten-Versicherungen einen ersten Überblick und sollte die jeweiligen Herzinfarkt-Definitionen vor einer Entscheidung neutral prüfen lassen.

Quellen und weiterführende Informationen

• European Society of Cardiology: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
• Thygesen K. et al.: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018), Circulation
• Bundesministerium für Gesundheit, gesund.bund.de: Herzinfarkt
• IQWiG, gesundheitsinformation.de: Anzeichen eines Herzinfarkts
• Deutsche Herzstiftung: Herzinfarkt